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Imagerie des pathologies de la rétine

Choriorétinopathie Séreuse Centrale (CRSC) ou Vasculopathie Polypoïdale Choroïdienne (VPC) ?

Bulle de Décollement Séreux Rétinien (DSR) d’une Choriorétinopathie Séreuse Centrale (CRSC). L’image d’OCT-en face est superposée sur le cliché couleur. On a figuré en dessous de l’image d’OCT en face le B-Scan d’OCT montrant le relief .(clichés T.D)

La choriorétinopathie séreuse centrale (CRSC) et la vasculopathie polypoïdale choroïdienne (VPC) peuvent se présenter de façon plus ou moins typique.
Les deux maladies ont certains éléments en commun – un décollement séreux rétinien, un ou plusieurs décollements de l’épithélium pigmentaire, un épaississement choroïdien – qui font la difficulté du diagnostic différentiel. Il existe aussi des formes de passage entre les deux maladies.
Dans cet article nous reprenons les éléments principaux qui facilitent le diagnostic différentiel entre la CRSC et la VPC en pratique courante.


Occlusions veineuses de la rétine : intérêt de l’imagerie rétinienne pour préciser le pronostique visuel

Séquelles d’une occlusion de la branche supérieure de la veine centrale de la rétine. A gauche, la « tranche » d’OCT-angio montre quelques oblitérations vasculaires dans le plexus rétinien superficiel. A droite le cliché en lumière bleue montre un reflet blanchâtre le long du trajet de la veinule qui était occluse il y a quelques mois. On remarque une certaine perte de fibres. La récupération de l’acuité visuelle est cependant totale avec un chiffre à 10/10 même si le patient décrit la persistance d’une minime gêne visuelle.

Lors de l’examen initial, le pronostic visuel d’un patient présentant une occlusion d’une veine de la rétine n’est pas toujours évident parce que l’importance de l’ischémie (le manque d’oxygène au niveau des tissus) initiale peut être difficile à évaluer de façon précise. Les signes d’ischémie sont souvent masqués par l’œdème (le gonflement de la rétine) ou les hémorragies qui gênent la visualisation des capillaires de la rétine en angiographie à la fluorescéine, limitent la visibilité de la zone ellipsoïde en OCT-B ou limitent les processus de segmentation en OCT-angiographie.
L’amélioration de notre capacité à évaluer le pronostic visuel des occlusions veineuses a été corrélée à l’amélioration de la précision de l’imagerie de la rétine. Alors que l’angiographie à la fluorescéine permettait principalement de “voir les vaisseaux”, il est apparu essentiel de “voir la rétine” avec l’OCT (le « B-scan ») pour repérer d’éventuelles lésions ischémiques au niveau de la partie externe de la rétine .
L’amélioration des appareils d’OCT a permis de développer les reconstructions avec l’OCT-en face (« le C-scan »), puis l’OCT-angiographie qui a finalement permis de revenir aux vaisseaux avec davantage de précision qu’auparavant, en distinguant les plexus rétiniens superficiels et profonds.
L’article montre surtout la place importante de l’OCT-angiographie pour estimer précocement l’avenir visuel de ces patients. 


Mécanismes des lésions de la rétine chez les myopes

Schisis maculaire du myope fort (fovéoschisis) décalé vers la partie inférieure de la macula. Le cliché couleur montre la tesselation du fond d’oeil caractérisant un stade débutant de maculopathie myopique. Le cliché en retro-mode montre un aspect strié qui fait deviner un effet de relief au pôle postérieur. Les coupes d’OCT objectivent les travées caractérisant le retinoschisis du myope fort (clichés TD).

L’accroissement récent de l’incidence et de la prévalence de la myopie a été associé aux facteurs environnementaux, en particulier la durée des activités en vision de près et la durée de l’exposition à la lumière artificielle.
Les altérations du pôle postérieur du myope sont en rapport avec les déformations du globe oculaire associées à la myopie, et avec les différences d’élasticité des tissus qui conditionnent des ruptures mécaniques. Le vitré exerce aussi des tractions qui sont impliquées dans les fovéoschisis et les trous maculaires. Ces tractions peuvent être majorées par les vaisseaux rétiniens ou par une membrane épimaculaire qui représentent des points d’ancrage. Ces déformations sont associées à des modifications tissulaires telles que l’amincissement choroïdien ou des ruptures de la membrane de Bruch. Enfin, ces modifications tissulaires sont elles-mêmes associées à des complications évoluant à court terme ou à moyen terme.
Dans cet article nous illustrons comment ces données sur les mécanismes du développement de la myopie pathologique ou de ses complications tissulaires ont bénéficié de l’amélioration des appareils d’imagerie tels que l’OCT mais aussi l’imagerie grand champ ou l’IRM tridimensionnelle.


Can OCT scan averaging induce a loss of information? (International Journal of Ophthalmology and Clinical Research (2017))
La tomographie par cohérence optique (OCT) est une technique d’imagerie courante pour le diagnostic des pathologies rétiniennes. Les images visualisées par le médecin sont construites à partir d’une série de scans qui résultent d’une rétrodiffusion de la lumière. Ces scans sont additionnés (« moyénnés ») pour éliminer le bruit de font (« specke ») et construire l’image finale. Sur la plupart des appareils, un système de suivi (« tracking ») permet de réaliser ce moyennage en temps réel pendant l’acquisition des images.
Ce procédé de moyennage (averaging) qui est utilisé depuis des années pour améliorer la qualité des images en radiologie ou en résonance magnétique peut cependant produire des erreurs. Une image trop lissée peut être trompeuse. C’est ce qui est discuté dans cet article.


Indications actuelles de l’angiographie au vert d’indocyanine (ICG) Journal Français d’Ophtalmologie (2011)

A gauche clichés couleur standard et ultra grand champ réalisé avec le système Mirante (Nidek, Japon). L’appareil permet l’aquisition d’images en champ standard (89°) ou en ultra-grand-champ (163°) avec une résolution allant jusqu’à 4096×4096 pixels. A droite, cliché d’angiographie au vert d’indocyanine (ICG) au temps intermédiaire montrant les vaisseaux rétiniens mais aussi les vaisseaux de la choroïde. Le réseau choroïdien temporal est hypertrophié chez cette patiente et l’on observe une augmentation du calibre des veines vortiqueuses (clichés TD).

Le vert d’indocyanine (ICG) est un colorant fluorescent utilisé pour l’imagerie de la vascularisation rétinienne et choroïdienne depuis plus de 20 ans. Le haut poids moléculaire, les particularités métaboliques, et surtout les spectres d’absorption et d’émission dans le domaine de l’infrarouge, font la spécificité des images en fluorescence utilisant ce colorant.
Le but de cet article de mise au point est de reprendre l’état actuel des connaissances sur le métabolisme et la fluorescence du vert d’indocyanine pour les resituer dans le contexte de l’imagerie ophtalmologique.
En pratique clinique l’angiographie au vert d’indocyanine garde actuellement tout son intérêt pour le diagnostic des pathologies qui impliquent la choroïde comme la vasculopathie polypoïdale choroïdienne (VPC), la chorio-rétinopathie séreuse centrale (CRSC), les pathologies inflammatoires de la choroïde. L’imagerie ultra-grand champ développée depuis quelques années a même donné un nouvel intérêt à cette technique.


Fluorescence Properties and Metabolic Features of Indocyanine Green (ICG) as Related to Angiography Major Review in Survey of Ophthalmology (2000)
Le vert d’indocyanine (ICG) est un colorant fluorescent utilisé pour l’imagerie de la vascularisation rétinienne et choroïdienne depuis plus de 20 ans. Dans cet article nous reprenons les propriétés fondamentales du colorant (le haut poids moléculaire, les particularités métaboliques, et surtout les spectres d’absorption et d’émission dans le domaine de l’infrarouge) qui font la spécificité des images en angiographie au vert d’indocyanine (ICG).


Syndrome de tortuosité artériel dominant (Autosomal dominant syndrome of retinal arterial tortuosity) Journal Français d’Ophtalmologie (2006)

Œil gauche, cliché anérythre et angiographie à la fluorescéine : tortuosité artérielle de transmission dominante avec mutation COL4A1 chez un patient de 52 ans. On note l’aspect normal des veines et la tortuosité des artérioles (sans phénomène de diffusion lors des temps tardifs), Le patient avait consulté devant une baisse brutale de la vision à gauche en rapport avec une hémorragie en regard de la macula.. La consultation opthalmologique a permis de mettre en évidence cette tortuosité artérielle avec un caractère familial (une fille du patient présentait le même phénomène). L’hémorragie rétinienne s’est résorbée rapidement sans laisser de séquelle visuelle (clichés TD).

Le syndrome de tortuosité artérielle dominant rétinien est une affection génétique rare, souvent découverte en raison de la survenue d’une hémorragie intrarétinienne maculaire bénigne.
Le cas rapporté ici illustre l’intérêt de l’examen en biomicroscopie pour établir le diagnostic et l’intérêt de répéter l’interrogatoire pour préciser les antécédents familiaux. L’imagerie vient en complément pour éliminer une autre cause de baisse d’acuité visuelle. Les notions récemment publiées dans la littérature font inclure tout au moins la recherche d’une hématurie micro ou macroscopique qui pourrait orienter vers une mutation de COL4A1.


COL4A1 mutations and hereditary angiopathy, nephropathy, aneurysms, and muscle cramps. N Engl J Med. 2007 Dec 27;357(26):2687-95
Les mutations de COL4A1 semblent être responsables d’une maladie systémique de la membrane basale. Le diagnostic du syndrome de HANAC pourrait être envisagé dans les familles présentant une hématurie inexpliquée, autosomique dominante, une maladie rénale kystique, des anévrismes intracrâniens et des crampes musculaires ; un tel examen impliquerait un examen du fond d’œil et la recherche de mutations du COL4A1.


Therapeutique

L’Eylea est il un anti-VEGF original ? Réalités Ophtalmologiques (2014)
La comparaison des anti-VEGF disponibles pour injections intravitréennes (IVT) est confrontée à de nombreuses problématiques. Le manque d’homogénéité des études de laboratoire gêne la comparaison des constantes pharmacocinétiques ou des paramètres associés à l’efficacité du blocage du VEGF. Sur le plan clinique, l’hétérogénéité des études ne facilite pas la comparaison de l’efficacité sur des lésions similaires. Depuis peu, la disponibilité des données du suivi à 96 semaines des études VIEW apporte quelques éléments comparatifs à travers une analyse post hoc. Enfin, l’hétérogénéité encore plus grande des néovascularisations observées en pratique clinique courante chez les patients atteints de DMLA reste un obstacle important pour une comparaison des molécules par les praticiens.
Dans cet article, nous avons tenté de reprendre les quelques notions établies pour réaliser un comparatif des différentes molécules.

Indications hors AMM de la thérapie Photodynamique (PDT)
La thérapie photodynamique (PDT) est basée sur l’injection d’un photosensibilisant, la verteporfine, à la dose de 6mg/m² suivie d’une irradiation laser infrarouge (690nm) avec une fluence  » standard « , initialement définie à 50J/cm². Depuis l’avènement des anti-VEGF au milieu des années 2000, la PDT n’est plus que rarement utilisée dans ses indications initiales (néovaisseaux maculaires de la dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA) et néovaisseaux de la myopie pathologique étendus à la zone sous-fovéale). Au contraire, des indications autrefois marginales, telles que la choriorétinopathie séreuse centrale chronique (CRSC), la vasculopathie choroïdienne polypoïdale (PCV) et les hémangiomes choroïdiens, sont devenues le principal champ d’utilisation de la PDT en ophtalmologie. Pour les néovaisseaux de la DMLA, la PDT est actuellement principalement utilisée en combinaison avec les anti-VEGF, lorsque l’efficacité des anti-VEGF seuls semble limitée. Pour le traitement des CRSC chroniques, l’intérêt de la PDT établi sur la base d’une étude pilote au début des années 2000 a ensuite été validé par de nombreuses autres études.
Vidéo : présentation au congrès « Happy-Bio » à Toulouse en Novembre 2021

Thérapie photodynamique et DMLA – Journal Français d’Ophtalmologie (2004)

Thérapie photodynamique et DMLA – Journal Français d’Ophtalmologie (2001)

Micronutrition

Vitamine D et DMLA (Vitamine D and Age-Related Macular Degeneration (AMD)) Réflexions Ophtalmologiques (2018)

Patient de 67 ans avec une forme débutante de Dégénérescence Maculaire Liée à l’âge (MLA). Les clichés en lumière verte montrent bien le contraste des drusen qui apparaissent en blanc sur le fond d’oeil. En bas les coupes en OCT correspondantes montrent les discrètes voussures de la rétine en regard de ces drusen. On remarque aussi à droite une zone de migration pigmentaire (clichés TD). Pour ce patient, le risque d’évolution vers un stade plus évolué (plus « grave ») de la maladie peut être estimé à 25% à 5 ans d’après l’étude de Ferris. L’étude AREDS a montré l’intérêt de compléments micronutritionnels pour diminuer le risque d’aggravation de la maladie dans ce type de situation..

Les rôles multiples de la vitamine D sont probablement mieux compris actuellement. Sa structure moléculaire, très proche de celle d’une hormone stéroïde, participe aux multiples propriétés de son métabolite actif, la 1α,25-dihydoxy-vitamine D. Ce métabolite module la prolifération et la différentiation cellulaire mais aussi les phénomènes d’apoptose au niveau de multiples tissus de notre organisme.
La fréquence des insuffisances en vitamine D et les éclairages récents sur les propriétés de son métabolite actif ont permis d’associer les déficits à des pathologies chroniques telles que la Dégénérescence Maculaire Liée à l’Age (DMLA). Les données d’études expérimentales et observationnelles récentes suggèrent en effet qu’un déficit même relatif en vitamine D pourrait être un facteur de risque de développer une DMLA.


Omega-3 et DMLARéalités Ophtalmologiques (2014)
Le faisceau de preuves cliniques et expérimentales en faveur d’un intérêt des acides gras oméga-3 à longue chaîne pour la prévention de l’évolution de la DMLA se dessine peu à peu. Des travaux expérimentaux et plusieurs études épidémiologiques ont bien montré la logique d’un effet protecteur. Les études cliniques sont, comme souvent, plus longues à mettre en place et l’année 2013 a été marquée par la publication des premiers résultats avec les études AREDS 2 et NAT 2. L’étude AREDS 2 avait rassemblé beaucoup d’attentes mais ses résultats ont finalement apporté plus d’interrogations que de réponses, en particulier concernant ces acides gras oméga-3. En revanche, l’étude NAT 2, réalisée avec une supplémentation en oméga-3 du type DHA sur un effectif moindre, a révélé un effet protecteur dans les groupes ayant les taux les plus élevés en DHA.
Nous reprenons ici essentiellement les aspects cliniques concernant l’effet protecteur des oméga-3 vis-à-vis de la DMLA et les implications pratiques qui en découlent.


Micronutrition et DMLA – Réflexions Ophtalmologiques (2011)
L’augmentation progressive de l’incidence des formes évoluées de la DMLA est logiquement liée à la prévalence de la Maculopathie Liée à l’Age et au vieillissement de la population des pays occidentaux. L’avènement des nouveaux traitements des néovaisseaux choroïdiens tels que les anti-VEGF et les perspectives de traitement des formes atrophiques de la DMLA ne permettront pas à eux seuls de limiter l’augmentation prévisible du nombre des patients en état de cécité légale liées à la maladie. La prévention du passage des formes précoces vers les formes évoluées par les compléments en micronutrition fait donc partie de la prise en charge qui contribuera à limiter l’incidence des stades ultimes de la DMLA à l’avenir. Actuellement, de nombreuses publications concernant les trois types de micronutriments (antioxydants, caroténoïdes xanthophylles, oméga-3) montrent bien l’intérêt de lamicronutrition pour aider à limiter l’émergence des formes sévères de DMLA.


Nutrition and AMD (book chapter) TransWorld Research Network (2006)

Alicament ou supplémentations à doses nutritionnelles : quel avenir pour la micronutriton en Ophtalmolgoie ? (Functional food vs Nutritional doses supplements: what future for micronutrition in ophthalmology?) Journal Français d’Ophtalmologie (2005)

Nutrition et Dégénérescence Maculaire Liée à l’Age (Nutrition and Age-Related Macular Degeneration (AMD)) Journal Français d’Ophtalmologie (2004)

Fluorescence & Lasers

Micropulse and continuous wave diode retinal photocoagulation: visible and subvisible lesion parameters British Journal of Ophthalmology (2006)
Lors d’une photocoagulation, le rayonnement laser est principalement absorbé par la mélanine de l’épithélium pigmentaire de la rétine et de la choroïde. Cette absorption transforme l’énergie du laser en chaleur, augmentant la température des des tissus pigmentés. La conduction thermique propage cette augmentation de température aux tissus adjacents. L’utilisation d’un laser « micro-pulse » (utilisant de brèves micro-impulsions) permet de localiser les effets du laser aux tissus pigmentés. L’amplitude et la durée de l’élévation de température d’un tissu déterminent l’importance du dommage thermique.
Les protocoles standard de photocoagulation au laser produisent des élévations de température de 40-60˚. Les impacts du laser deviennent visibles lorsque la rétine est endommagée, perd sa transparence et renvoie la lumière blanche de l’ophtalmoscopie vers l’observateur (un peu comme lors de la cuisson du blanc d’oeuf).
L’utilisation d’un laser micropulsée permet théoriquement de localiser et de diminuer les lésions thermiques choriorétiniennes. Le choix des paramètres du laser est cependant difficile. Dans cette étude nous avons évalué les puissances minimales nécessaires pour produire des lésions visibles au laser à diode en mode continu et en mode micro-pulsé.

Heat Shock Protein Hyperexpression on Chorioretinal Layers after Transpupillary Thermotherapy. Investigative Ophthalmology & Visual Science (2001)
La thermothérapie consiste à induire une élévation thermique modeste, généralement entre 4°C et 10°C au-dessus de la température basale. Depuis plusieurs années, la technique est utilisée en ophtalmologie sous le nom de thermothérapie transpupillaire (TTT) pour le traitement de petits mélanomes choroïdiens sélectionnés, seuls ou en association avec la radiothérapie. Au début des années 2000 cette procédure thérapeutique a été évalué pour le traitement des néovaisseaux choroïdiens de type I de la dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA) dans des études pilotes.
Par ailleurs, certains chercheurs ont suggéré que l’apoptose et les protéines de choc thermique (HSP) pourraient jouer un rôle dans la diminution de l’exsudation des néovaisseaux choroïdiens de la DMLA. Les HSP sont des protéines ubiquitaires dont le rôle est de maintenir les fonctions cellulaires de base tant dans les conditions basales qu’après divers stress cellulaires.
Ces HSP sont préférentiellement exprimées en réponse à une variété d’aggression notamment l’hyperthermie, les radicaux libres oxygénés, l’inflammation et l’infection… Les fonctions des HSP ncluent le repliement, la translocation et la dégradation des protéines, agissant ainsi comme des chaperons pour maintenir l’intégrité du cytosquelette et l’homéostasie métabolique des cellules. L’accumulation de Hsp a longtemps été utilisée comme un marqueur de dommages cellulaires et tissulaires, en particulier pour la thermothérapie.
Cette étude a été réalisée pour déterminer dans un modèle animal de TTT si l’hyperexpression de HSP dans les couches choriorétiniennes révélerait l’effet biologique d’une légère élévation thermique. Nos résultats montrent que la thermothérapie transpupillaire avec un laser diode à 810 nm induit une hyperexpression des HSP choroïdiennes.

Comparison of Laser Beam Intensity Profiles Produced by Photodynamic Therapy (PDT) and Transpupillary Thermotherapy (TTT) Lasers. Lasers in Surgery and Medicine (2005)

Transpupillary Thermotherapy (TTT) with short duration laser exposures induce heat shock protein (HSP) hyperexpression on choroidoretinal Layers. Lasers in Surgery and Medicine (2003)

Diode laser-induced thermal damage evaluation on the retina with a liposome dye system. Lasers in Surgery and Medicine (1999)

Divers

Anatomie, rôle du vitré, décollement postérieur du vitré (2011)

Principaux modes de décollement postérieur du vitré (DPV) selon Kakehashi (Ophthalmic Surg, 1993; 24:
846-850.)

Les modifications de la structure du vitré liées au vieillissement expliquent sa liquéfaction progressive, le décollement du vitré, et parfois certaines complications rétiniennes.
Avec l’âge, le volume du vitré diminue, les fibres s’épaississent et sont progressivement entourées d’un vitré liquéfié. Cette séquence de changements résulte principalement d’une réorganisation progressive de l’acide hyaluronique et des réseaux de collagène sous l’influence du stress oxydatif.
En clinique, ce sont surtout les modifications du vitré associées à l’âge qui importent parce qu’elles expliquent les modalités du décollement postérieur du vitré (DPV), son retentissement éventuel sur les tissus avoisinants, la rétine et le cristallin.


Revue de presse mensuelle dans la revue
« Réalités Ophtalmologiques« 

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Dr Thomas Desmettre – ophtalmologie – http://www.retine-medicale.com

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